一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。所幸误下后柴胡证仍在，当可再予小柴胡汤。本次发作已经近半月，右胁疼痛牵引背部，恶心，厌油腻，腹胀，大便不爽，口苦。后以此方加减，服50余剂，B超显示:泥沙样结石明显减少。肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽。而分而言之，少阳胆为三阳经之枢机，厥阴肝为三阴经之枢机，故小柴胡汤和解少阳以调三阳之枢机，四逆散疏肝理气以调三阴之枢机。
摘要:从以下四个方面对大柴胡汤证进行解读: ①大柴胡汤证为少阳之实证，也可以看作是小柴胡汤之重证; ②大柴胡汤证为六经之郁证，大柴胡汤解郁作用最强; ③大柴胡汤为少阳邪热呕利只重证; ④大柴胡汤证为少阳阳明合病证。
用以方测证的方法来解读《伤寒论》方证，不仅是学习《伤寒论》的重要方法，更是临床有效地运用经方的前提，通过剖析经方药物组成及其应对之证，就能更好地挖掘古人“方证相对”之思路，从而更好地运用经方。大柴胡汤在《伤寒论》中凡三见，其主治病证各有不同，本文试对其组方思路进行解读，以揭示大柴胡汤运用之本质。
《伤寒论》大柴胡汤方，药物组成: 柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升( 洗) ，生姜五两( 切) ，枳实四枚( 炙) ，大枣十二枚( 擘) 。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。
1 大柴胡汤证为少阳之实证( 小柴胡汤证之重证)
小柴胡汤方组成是: 柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，人参三两，生姜三两，大枣十二枚，炙甘草三两。可见，大柴胡汤为小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、并加重生姜用量而成，为什么以此加减，这要从《伤寒论》第103 条中解读。第103 条: “太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”本证由太阳病变化而来，即初为太阳病，后来病邪入里，离开太阳经，所谓“太阳病过经十余日”，即病邪离开太阳经十余日。但病邪入里传入何经?文中未有明述，假如传入阳明，形成腑实证候，则当使用下法治之。然原文却云“反二三下之”，即是说不应下而下，从而否定病入阳明腑实。而再从“后四五日，柴胡证仍在者”可知，是为病入少阳，难怪用下法而不愈，此为误治。所幸误下后柴胡证仍在，当可再予小柴胡汤。然后，服完小柴胡汤后，不但呕吐等少阳病症不减，反而出现“呕不止”，试想，由小柴胡证之“喜呕”转为“呕不止”，无疑为病情加重之征，预示少阳邪热壅滞较之小柴胡汤证更重，少阳邪热干犯于胃，而致“呕不止”。还有“心下急”，即胃脘部之拘急疼痛，乃少阳气机郁滞，结聚于胃所致。“郁郁微烦”，亦为少阳气机郁滞表现于神志的症状。此“郁郁”，与小柴胡证之“默默”前后呼应，其病机类似而较重。值得注意的是，这里虽云“微烦”，但并不代表烦躁较轻，而是病位更深之表现。大柴胡证郁热较深，在外表现反而不明显，且如大承气汤证之现“微热”道理一致。正如汪苓友所说: “郁烦为热结于里”［1］。“为未解也”，是说此时再用小柴胡汤已属方证不合，因彼为“喜呕”，此为“呕不止”; 彼为“胸胁苦满”，此为“心下急”; 彼为少阳邪热之“心烦”，此为内有郁热之“微烦”; 彼为神志“默默”，此为神志“郁郁”等等，其全部表现均为少阳病邪之加重，而其中心表现为少阳气机郁滞的加重。可以认为，小柴胡证主要为少阳枢机不利，而大柴胡证则为少阳郁滞化热，即大柴胡证为小柴胡证之重者。少阳郁热在里，非和解所能解除，宜“与大柴胡汤，下之则愈”。大柴胡汤和解、通下并用，较之小柴胡汤，通下泄热的作用较强，与本证少阳郁热较为适宜。
正因如此，所以用小柴胡汤去人参、炙甘草，重用生姜，再加芍药和枳实。为何去人参、炙甘草? 因两药甘温壅滞，不利少阳郁热之开泄; 加重生姜用量是为加强和胃止呕之力，以治“呕不止”; 加芍药，以缓急止痛，而应对“心下急”;加枳实之意，乃因本证气机郁滞较重，病位较深，故用枳实破气散结，通泄郁火，并能通调大便，促使郁热从下而去，待气机一开，郁热即散，心烦自除。总之，通过此解读使我们认识到，大、小柴胡汤证的关系是一个疾病的两个不同阶段，大柴胡汤证是小柴胡汤证的重证。如果我们把小柴胡证看作一个少阳经证为主的话，那么大柴胡汤证就是少阳之腑实证了。正如阳明病有热证、实证一样，少阳病亦有热证、实证之分，小柴胡证为少阳之热证，大柴胡证为少阳之实证。
临床上少阳腑实证常见于肝胆疾患，如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等，这些疾病往往有恶心呕吐、胁痛或胃脘疼痛、心烦不宁之表现，符合大柴胡汤证之呕不止、心下急、郁郁微烦的症状特征。笔者临床常用大柴胡汤治疗少阳实证，曾治一50岁中年女性，患胆囊炎并发胆结石( 泥沙样结石) 多年，经常右胁痛，牵及肩背，曾几次因夜间剧痛急诊住院治疗。本次发作已经近半月，右胁疼痛牵引背部，恶心，厌油腻，腹胀，大便不爽，口苦。舌苔薄黄略腻，脉弦。辨为湿热壅滞肝胆，经络阻滞不通，脾胃运化失常。处以大柴胡汤加味: 柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，白芍18g，枳壳10g，姜黄12g，郁金15g，金钱草30g，海金沙( 包) 10g，连翘15g，鸡内金10g，生大黄( 后下) 6g，生姜6g，炙甘草3g。连服14 剂，诸症悉平。后以此方加减，服50 余剂，B 超显示: 泥沙样结石明显减少。
2 大柴胡汤证为六经之郁证
《伤寒论》创制了“柴胡剂”，为后世所喜用，其配伍规律一般有两种: 一是柴胡配黄芩，称为“柴芩配”，用于和解少阳、清解胆热，代表方为小柴胡汤; 二是柴胡配芍药，称为“柴芍配”，临床则用于疏肝理气、养肝调血，以柴胡疏肝、芍药养肝故，代表方就是四逆散。而大柴胡汤为小柴胡汤中加入了芍药和枳实，则等于是合上四逆散，所以第二种解读大柴胡汤的方法，可以把大柴胡汤看作是小柴胡汤与四逆散合方加减。那么，大柴胡汤中既有“柴芩配”，又有“柴芍配”，从此可以解读出什么呢? 即大柴胡汤不仅可以和解少阳，治少阳胆腑热实，而且可以疏肝养肝，用于肝郁诸证。因为临床上，胆热之病者，常用小柴胡; 而肝郁之病者，常用四逆散。所以大柴胡汤实为肝胆同病而设。
肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽。“升降出入，无器不有”，所以气机调节失常，气机不畅，则会酿生百病。而分而言之，少阳胆为三阳经之枢机，厥阴肝为三阴经之枢机，故小柴胡汤和解少阳以调三阳之枢机，四逆散疏肝理气以调三阴之枢机。从这个意义上讲，大柴胡汤就可以通调六经之气机。换句话说，小柴胡汤治三阳经、六腑气机郁滞; 四逆散治三阴经、五脏气机郁滞; 那么，大柴胡汤所治范围更广，可以调六经、五脏、六腑之气机郁滞。所以，从解郁功能上讲，大柴胡汤解郁能力最强，无论身体何处有气机郁滞，只要郁滞较重，久久不解，都可以选用大柴胡汤治疗。
而临床上对于气机郁滞之证，怎样能辨别出三阳郁还是三阴郁? 其辨别要点是，三阳郁时，除郁滞的症状外，热象出现较早且比较明显，所以小柴胡汤证初见即有口苦、心烦、咽干等症; 三阴郁证，热象不甚明显，甚至还表现为手足厥冷。当然，郁滞时间久了，亦会化热，只是不如阳郁明显且出现较晚，譬如肝郁日久，也会化热，而见烦躁易怒、口苦、失眠等。正如《伤寒论》第7 条所说: “病有发热恶寒者，发于阳也; 无热恶寒者，发于阴也。”所以，基于此而言，六经郁滞，全身经络不通，寒热错杂，阴阳阻隔，可以大柴胡汤开之，通调阴阳之枢机，而使经络畅通，阴阳升降，寒热得平。也正是因为大柴胡汤通调气机之作用较强，所以临床上可用本方治疗抑郁症、狂躁等精神情志类疾病而病情较重者。若酌加软坚散结药物如生牡蛎、炙鳖甲、土鳖虫、穿山甲、夏枯草、浙贝母等，还可以用于治疗肝硬化、脾肿大等顽疾。
3 大柴胡汤证为少阳邪热呕利证之重证
还可以把大柴胡汤分为两组药物: 一组为黄芩、芍药、大枣、半夏、生姜，另一组为柴胡、枳实、芍药。可以看出，大柴胡汤也可解读为黄芩加半夏生姜汤合四逆散( 只是没有甘草) ，这种解读，引出了大柴胡汤的另一个适应证，即《伤寒论》165 条曰: “伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”太阳病不解，邪气入里转为呕吐、下利而__心中痞硬，从症状特点上看，与寒热错杂之泻心汤证相类，然仲景不云泻心汤主之而用大柴胡，说明本证并非寒热错杂于中焦，而与少阳邪热有关，当属于少阳邪热之呕利范畴，少阳邪热侵犯肠胃，即可见上呕下利表现。而谈到少阳邪热呕利，《伤寒论》本有黄芩加半夏生姜汤证，第172 条云: “太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤; 若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”这里虽云太阳与少阳合病，实为邪气偏重于少阳，少阳之热侵犯阳明，令大肠传导失常，胃气不得肃降，而上致呕吐，下致热利，故用黄芩加半夏生姜汤治之。本方组成为:黄芩、芍药、大枣、甘草、半夏、生姜，用黄芩以清少阳邪热，芍药泻少阳之邪，半夏、生姜和胃止呕，甘草、大枣益中补脾，正与少阳邪热呕利证病机相符。然既云第165 条亦为少阳邪热呕利，为何不用黄芩加半夏生姜汤治之，而使用大柴胡汤?这是因为本证除呕吐、下利外，尚有心中痞硬，在少阳病中出现此症，为气机郁结较甚之故，肝胆气郁，造成脾胃升降失常，而见心中痞硬，当然也可以表现为胸胁苦满。所以单用黄芩加半夏生姜汤，已不能全面解决问题，应再加疏利气机之品，而四逆散即是一个理想之方，二方相合，既清少阳邪，又疏肝胆气机，正与本证相宜，所谓方证相对。而若两方相合，则正是大柴胡汤之组成，所以大柴胡汤可解读为黄芩加半夏生姜汤加柴胡、枳实( 因本身有芍药) ，即等于合上四逆散。假如没有心中痞硬或胸胁苦满之症，就不必合四逆散，直接就可以用黄芩加半夏生姜汤了。所以基于这一点，第165 条的大柴胡汤证可以看作是黄芩加半夏生姜汤证的重证，邪热一重，往往就兼有气机郁滞，可以用大柴胡汤。换句话说，少阳邪热呕利，轻者用黄芩加半夏生姜汤，重者可以选择大柴胡汤来进行治疗，这是一种解读方法。
笔者曾治一少阳郁热致气机痞塞之咳嗽患者，期间辗转治疗，非常费事。患者柳某，男， 44 岁， 2011 年4 月6日初诊。咳嗽数年，屡治不愈。刻下咳嗽不已，喉中有痰，难以咯出，时有痰鸣之声。胸咽哽噎，胃脘堵闷，大便黏腻不爽，一日2 ～ 3 次，小便尚可。咳嗽遇寒加重，后背发凉，咳甚则呕。舌苔黄腻，脉来弦数。纵观脉证，虽是寒热杂错，总以湿热内蕴为重，处甘露消毒丹合三仁汤加减: 白蔻仁10g，藿香10g，茵陈蒿30g，滑石15g，通草6g，黄芩10g，连翘10g，浙贝15g，射干10g，桔梗10g，芦根30g，杏仁10g，生薏仁30g，炙桑皮15g。患者连服14 剂，咳嗽有所减轻，但仍然痰难咯出，胸膈痞闷，于上方中加入炒莱菔子15g。又服21 剂，咳嗽始平，胸膈痞闷稍减，大便仍黏腻不爽，用二陈汤合苓桂术甘汤善后，嘱其清淡饮食。
2011 年10 月12 日，患者又因恣食油腻之物咳嗽复发来诊，自诉与上次表现基本相同，笔者细察其证，果然如此，仍与甘露消毒丹合三仁汤加减。但连服4 周，咳嗽仍未得平，渐感胸膈满闷加重，大便黏滞不爽，病人来诊时频频清嗓，以深呼吸为快，后背发凉。改与小青龙汤，但7 剂未有服完，患者即告药后上火严重，咽喉疼痛，口苦，胸膈愈加胀满。后与越鞠丸、木香流气饮等方，辗转治疗一个半月，仅得小效。患者不弃，至2012 年初又来诊，述其咳嗽依旧，胸膈闷胀愈死，大便黏滞不爽，一日3 次，口苦而干，恶心欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。细察: 口苦为少阳郁热; 恶心欲呕、大便下利、黏滞不爽为少阳邪热下迫大肠，气机郁滞。据此辨为少阳郁热下迫，大肠气机郁滞，而若上奔于肺便会咳嗽不已。试用大柴胡汤合三子养亲汤加减: 柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，枳壳12g，白芍10g，生姜10g，炒莱菔子30g，白芥子10g，紫苏子15g，焦槟榔10g。患者连服14 剂，胸膈满闷大减，大便通畅，日1次，胃口大开，总有饥饿感。更令病人高兴的是，咳嗽几愈，自云喉中非常舒服，要求再服两周。笔者嘱其一定清淡饮食，不可再犯口戒。随访1a，咳嗽及胸中痞闷诸症未发。
4 大柴胡汤证为少阳阳明合病证( 小柴胡加芒硝汤证之重证)
或云: 大柴胡汤不是阳明少阳双解吗? 诚然，这正是大柴胡汤的又一种解读方法。《伤寒论》第136 条云: “伤寒十余日，热结在里，往来寒热者，与大柴胡汤。”所谓“热结在里”，是指邪热结聚阳明; 往来寒热，代表邪在少阳。这就是一个阳明少阳同病之证，用大柴胡汤阳明少阳双解。有关这一应用范围，《伤寒论》第104 条讲的更加明白: “伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之亦不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”伤寒日久，邪气传里，出现胸胁满而呕，知邪入少阳; 日晡所发潮热，知阳明燥结成实，所谓“潮热者实也”，此少阳邪热兼阳明里实之大柴胡证，故曰“此本柴胡证”。此时用大柴胡汤少阳阳明双解，则诸症可除。然误用丸药攻下，丸药性缓，难以速涤阳明燥热，反致药力留中不去，导致微利不除，正气受损，故不可复用大柴胡汤，以恐正气不支，而是先与小柴胡汤以和解少阳之邪，以观其变，若病证不愈，再与柴胡加芒硝汤治之。而柴胡加芒硝汤为小柴胡汤加芒硝一味，用量较轻，方中小柴胡汤用量为原方三分之一，芒硝仅用二两，以其少阳阳明双方邪气皆已不甚，而正气又伤，故用小剂量柴胡加芒硝汤，轻取少阳阳明之邪。这说明柴胡加芒硝汤证为大柴胡证之轻者，反证大柴胡证有少阳阳明合病一情。
再从另一角度看大柴胡汤之组成，方中有小柴胡汤，同时又有枳实、大黄，有小承气汤方意，正是阳明少阳双解之法。但《伤寒论》之大柴胡汤中并无大黄，是否加大黄，后世有些争议，总体来看，大柴胡汤所治病证总为郁火较重，而病变焦点集中在少阳胆热犯胃上，严重者还可波及大肠，影响大肠传导功能，可致大便秘结。如果波及大肠出现大便秘结，可与方中加入大黄。《金匮要略》中大柴胡汤是有大黄的，《伤寒论》在本方“方后注”中也说: “一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”晋王叔和、宋许叔微也主张加大黄。笔者认为，在临床具体使用本方时，是否加大黄，当视具体情况而论，有大便秘结，或郁火较重者，以加上大黄为宜。
笔者最近治一少阳与阳明合病患者，患者，女，81 岁。2013 年12 月28 日初诊。感冒两周不愈，不发热，头目不爽，咽干，口苦甚，大便后重难下，三四日一次，大腹按之痛，嗳气多，腹中矢气频频，口干欲饮水，心烦易急。舌淡红、苔中黄，脉弦滑。此太阳病转为少阳阳明合病，以口苦、腹痛、便秘、嗳气、心烦为辨。予大柴胡汤加减化裁: 柴胡15 g，黄芩10g，熟大黄( 后下) 6g，枳实10g，白芍30g。厚朴15g，玄参15g，生地黄30g，麦冬15g，升麻3g，7 剂煎服。2014 年1 月4日复诊: 本周大便日二行，口苦除，后重、腹痛几愈。3d 前因饮食不慎略感胃中不适，口干，时眠易醒。舌红裂纹苔少，脉弦滑。调方为: 柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，枳壳10g，白芍18g，生姜6g，熟大黄( 后下) 4g，升麻4g，砂仁( 后下)10g，白豆蔻( 后下) 10g，神曲10g，焦槟榔8g。7 剂诸症除，唯舌象不变，予增液汤7 剂善后。
总之，大柴胡汤为少阳阳明双解方之解读，广为后世所接受，如五版全国统编《方剂学》教材即将大柴胡汤放入“表里双解剂”之“解表攻里”方［3］，在“主治”中直云“少阳、阳明合病”，其实这仅仅是大柴胡汤一个适应症而已，要全面了解大柴胡证，当参《伤寒论》诸有关条文。
综上所述，通过从不同角度解读大柴胡汤之组方思路，我们可以看出大柴胡汤的全部适应症。第一，大柴胡汤用于少阳病之重证，少阳病腑实证; 第二，大柴胡汤是一首解郁力较强的方子，六经之郁皆可以考虑使用大柴胡汤; 第三，大柴胡汤可用于少阳邪热呕利兼气机痞塞之证; 第四，大柴胡汤用于少阳阳明双解，适用于少阳邪热兼阳明内实。所以，将大柴胡汤进行很好地解读，临床上就可以扩大大柴胡汤之运用范围。
关键词:伤寒论; 大柴胡汤证; 大柴胡汤; 小柴胡汤证; 六经郁证;少阳邪热呕利证;少阳阳明合病证; 张仲景
